Zalecenia Komisji Europejskiej w bólach krzyża

Informacje zaczerpnięte z www.backpaineurope.org

Grupa Robocza B13 European Cooperation in the field of Scientific and Technical Research (COST)

WYTYCZNE DOTYCZĄCE OSTREGO NIESWOISTEGO BÓLU KRZYŻA

Na podstawie przeglądów systematycznych oraz istniejących wytycznych postępowania klinicznego.

Podsumowanie zaleceń dotyczących diagnozowania ostrego nieswoistego bólu krzyża:

Należy zebrać wywiad i przeprowadzić krótkie badanie
Jeżeli zebrany wywiad wskazuje na możliwość poważnej patologii kręgosłupa lub zespołu bólowego o charakterze korzeniowym, należy przeprowadzić obszerniejsze badanie przedmiotowe, w tym również (w razie potrzeby) przesiewowe badanie neurologiczne
Podczas pierwszego badania pacjenta należy przeprowadzić kwalifikację obrazu klinicznego do jednej z kategorii „triady diagnostycznej” (1. poważna patologia kręgosłupa; 2. ból korzeniowy; 3. nieswoisty ból krzyża). Będzie to podstawą decyzji dotyczących dalszego postępowania.
Należy pamiętać o czynnikach psychospołecznych i ocenić je szczegółowo w razie braku poprawy
Badania obrazowe (w tym RTG, TK i MRI) nie są wskazane jako rutynowa diagnostyka nieswoistego bólu krzyża
Pacjentów, których stan nie ulega poprawie w ciągu kilku tygodni od pierwszej wizyty albo pogarsza się, należy poddać ponownej ocenie

Podsumowanie zaleceń dotyczących leczenia ostrego nieswoistego bólu krzyża:

Należy udzielać pacjentowi wystarczających informacji i starać się dodawać mu pewności siebie
Nie wolno zalecać leżenia w łóżku jako sposobu leczenia
W miarę możliwości należy doradzać pacjentowi, aby nadal prowadził czynny tryb życia i kontynuował codzienne zajęcia, łącznie z aktywnością zawodową
Jeżeli to konieczne dla zmniejszenia bólu, należy przepisać leki przeciwbólowe; najlepiej, jeśli chory przyjmuje je w regularnych odstępach czasu; lekiem pierwszego wyboru jest paracetamol, następnie niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Można rozważyć krótką kurację lekami zmniejszającymi napięcie mięśni (stosowanymi oddzielnie lub jako dodatek do NLPZ), jeśli paracetamol lub NLPZ nie złagodziły bólu
W przypadku pacjentów, którzy nie powrócili do normalnych zajęć, należy rozważyć skierowanie na terapię manualną kręgosłupa
W przypadku pracowników z podostrym bólem krzyża lub pozostających na zwolnieniu lekarskim dłuższym niż 4–8 tygodni przydatną możliwością są wielodyscyplinarne programy leczenia w miejscu pracy

WYTYCZNE DOTYCZĄCE PRZEWLEKŁEGO NIESWOISTEGO BÓLU KRZYŻA

Podsumowanie koncepcji dotyczących diagnostyki w przewlekłym bólu krzyża:

Badanie pacjenta

Badanie przedmiotowe i wywiad:
Zaleca się posługiwanie się „triadą diagnostyczną” w celu wykluczenia swoistej patologii kręgosłupa i bólu o charakterze korzeniowym, a także ocenę w kierunku obecności czynników prognostycznych („żółtych flag”). Nie można polecić badania palpacyjnego kręgosłupa, testów tkanek miękkich, badania segmentarnego zakresu ruchu ani testu unoszenia wyprostowanej kończyny dolnej (testu Laseque’a) w diagnostyce nieswoistego przewlekłego bólu krzyża.
Badania obrazowe:
Nie zaleca się w diagnostyce nieswoistego przewlekłego bólu krzyża wykonywania radiologicznych badań obrazowych (radiogramów przeglądowych, TK lub MRI), scyntygrafii kości, SPECT, dyskografii ani blokad nerwów zaopatrujących stawy międzywyrostkowe, o ile nie występuje wysoce prawdopodobne podejrzenie określonej przyczyny dolegliwości. MRI jest najlepszym badaniem obrazowym w diagnozowaniu pacjentów z objawami o charakterze korzeniowym lub tych, u których podejrzewa się zapalenie krążka międzykręgowego bądź nowotwór. Przeglądowe radiogramy są polecane do oceny deformacji strukturalnych.
Elektromiografia:
Nie można polecać elektromiografii w diagnostyce nieswoistego przewlekłego bólu krzyża.
Czynniki prognostyczne
W diagnostyce pacjentów z nieswoistym przewlekłym bólem krzyża zaleca się przeprowadzenie oceny w kierunku czynników związanych z pracą, czynników stresowych o podłożu psychospołecznym, nastroju depresyjnego, ocenę stopnia ciężkości bólu i jego wpływu na stan funkcjonalny, wcześniejszych epizodów bólu krzyża, skrajnie nasilonych objawów zgłaszanych przez chorego oraz oczekiwań pacjenta.

Podsumowanie koncepcji dotyczących leczenia w przewlekłym bólu krzyża:

Leczenie zachowawcze:
Terapia poznawczo-behawioralna, kinezyterapia prowadzona pod nadzorem, interwencje oparte na krótkotrwałej edukacji oraz wielodyscyplinarne (biopsychospołeczne) programy leczenia — każdy z powyższych kierunków terapii może być polecany w nieswoistym przewlekłym bólu krzyża. Można także rozważyć „szkołę pleców” (w celu uzyskania krótkoterminowej poprawy) oraz krótkie kursy zabiegów manipulacji/mobilizacji. Nie można polecać stosowania fizykoterapii (ciepło/zimno, wyciągi, laser, ultradźwięki, diatermia krótkofalowa, prądy interferencyjne, masaż, gorsety ortopedyczne). Nie zaleca się stosowania TENS.
Leczenie farmakologiczne:
Można polecać krótkotrwałe zastosowanie NLPZ i słabych leków opioidowych w celu złagodzenia bólu. Można rozważyć zastosowanie leków przeciwdepresyjnych działających na przekaźnictwo noradrenergiczne lub noradrenergiczne-serotoninergiczne, leków rozluźniających mięśnie oraz plastrów z wyciągiem Capsicum w celu złagodzenia bólu. Nie można polecać stosowania gabapentyny.
Inwazyjne kierunki leczenia:
Nie można polecać w nieswoistym przewlekłym bólu krzyża: akupunktury, podawania kortykosterydów do przestrzeni nadtwardówkowej, iniekcji dostawowych sterydów (do stawów międzywyrostkowych), miejscowych blokad nerwów zaopatrujących stawy międzywyrostkowe, iniekcji w okolicę punktów spustowych, toksyny botulinowej, odnerwienia stawów międzywyrostkowych za pomocą fal radiowych, wewnątrzdyskowych zabiegów z użyciem fal radiowych, wewnątrzdyskowych zabiegów z użyciem energii termicznej, zabiegów uszkadzających zwoje korzeni grzbietowych za pomocą fal radiowych oraz stymulacji rdzenia kręgowego. Nie zaleca się iniekcji wewnątrzdyskowych ani proloterapii. Można rozważać zastosowanie śródskórnej stymulacji elektrycznej nerwów (PENS) i neurorefleksoterapii, jeżeli te metody leczenia są dostępne. W nieswoistym przewlekłym bólu krzyża nie można polecać leczenia operacyjnego przed ukończeniem 2-letniego okresu nieskutecznego stosowania wszystkich zalecanych metod leczenia zachowawczego, w tym podejścia wielodyscyplinarnego, zawierającego połączone programy terapii poznawczej oraz ćwiczeń. Można rozważać zabieg w przypadkach, gdy takie programy terapii skojarzonej są niedostępne; jednak nawet wówczas należy stosować leczenie operacyjne wyłącznie u starannie wybranych pacjentów z maksymalnie 2. stopniem choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego.